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高血压日话题：何时启动药物治疗，不仅取决于血压数值，还取决于危险因素
天津市泰达医院 李青
明天是中国高血压日，我说说高血压治疗的话题。
最近2个月，两大高血压指南密集发布，一是8月份的2018年欧洲高血压防治指南，另一个是9月底的2018年中国高血压防治指南。这两大指南没有跟随2017年美国发布130/80mmHg的高血诊断标准，仍将高血压定义为≥140/90mmHg，但是，对高血压的治疗却和美国标准趋向一致，主张治疗更积极，药物启动时机更提前。
那两大新指南建议何时启动药物治疗呢？新指南建议，启动药物治疗的时机，不仅取决于血压数值，还要取决于心血管的危险因素。
一、高血压的分级和危险分层
1、高血压分级：
根据高血压水平，将高血压分为1、2、3三级：
1级高血压（轻度高血压）：收缩压140~159 mmHg和（或）舒张压90~99 mmHg；
2级高血压（中度高血压），收缩压160~179 mmHg和（或）舒张压100~109 mmHg；
3级高血压（重度高血压），收缩压≥180 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg。
当收缩压和舒张压分属不同级别时，以较高的等级为准。见图1
2、高血压危险分层
根据心血管危险因素、靶器官损伤及临床疾患，并结合血压水平，将高血压分为低、中、高危、很高危四层：
低危：是指没有危险因素，血压在1级水平；
中危：是指已有1～2个危险因素，血压水平可以在1级或2级，如果血压在2级水平就是中危；
高危：是指3个以上危险因素或者已有临床并发症，血压到了3级水平，即便没有危险因素也属高危。
很高危：确诊为心血管疾病；或CKD4期（肾小球滤过率eGFR）<30 ml/min；或已经出现并发症的糖尿病，无论哪一级高血压都是很高危。见图2
3、高血压的心血管危险因素
高血压的心血管危险因素包括：
人口学特征：性别；年龄：男性>55岁，女性>65岁；吸烟；血胆固醇>5.72mmol/L；糖尿病；尿酸；超重或肥胖；早发心血管疾病家族史（发病年龄为男性<55，女性<65）；心血管过早死亡家族史（男性<55，女性<65）；心率>80次/分等。
靶器官损害有：
左心室肥厚；肾小球滤过率（eGFR）<60 ml/min；微量白蛋白尿和（或）血肌酐轻度升高；动脉粥样斑块形成；视网膜病变；外周血管病变等。
伴临床疾患：
①脑血管病：脑出血；缺血性脑卒中；短暂性脑缺血发作。
②心脏疾病：心肌梗死史；心绞痛；冠状动脉血运重建史；充血性心力衰竭。
③肾脏疾病：糖尿病肾病；肾功能受损（血肌酐升高、蛋白尿）。
④外周血管疾病
⑤视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿
⑥糖尿病。见图3
分层管理的意义在于根据血管及心、脑、肾靶器官损害情况选择有效的降压治疗方案，不仅有效控制血压，而且有效保护靶器官。
三、启动药物治疗时机
对于低风险的1级高血压患者，如果单独通过生活方式干预难以控制血压，则应在3~6个月后开始降血压药物治疗。
对于2级或3级高血压患者，建议降压药物治疗应与生活方式干预同时进行。对于高风险的1级高血压或高血压导致的靶器官损害患者，药物治疗也应与生活方式干预同时开始。
如果已经伴有心血管疾病尤其是心血管极高危的患者，即使血压处于正常高值，也应该在生活方式干预的同时开始药物治疗。见图4
这就意味着：
1、如果血压≥130/80mmHg，即使不到140/90mmHg，还不足诊断为高血压，但已经出现心、脑、肾等靶器官损害，也应该在生活方式干预的同时开始启动药物治疗；
2、绝大部分1级高血压患者（血压140～159/90～99mmHg）都同时合并有1～2个心血管危险因素，比如男性>55岁、女性>65岁，吸烟，高脂血症，糖尿病，高尿酸血症，超重或肥胖，心率>80次/分等，高血压多处于中危水平，这种情况，也应该在生活方式干预的同时开始启动药物治疗。也就是说，只要血压≥140/90mmHg，基本上都要开始启动药物治疗。
3、血压≥160/100mmHg，所有患者应立即启动药物治疗。
所以说，高血压患者何时启动药物治疗，不仅取决于血压数值，还要取决于心血管的危险因素。
四、高血压的治疗措施
高血压的治疗措施包括非药物治疗措施（生活方式干预）和药物治疗措施。
1、生活方式干预：
包括限钠补钾，限油脂，适量蛋白，多吃蔬菜水果，戒烟限酒，减肥减重，规律作息，坚持运动等。
2、药物治疗：
中国高血压防治指南将普利类（ACEI）、沙坦类（ARB）、钙拮抗剂（CCB）、利尿剂、β受体阻断剂5类降压药作为一线降压药，可以首选使用。
除了老年人身体虚弱以及1级高血压低危患者外，所有的高血压药物治疗推荐联合用药，首选单片复方制剂比如ARB+利尿剂（复代文、安博诺、海捷亚等），ARB+CCB比如倍博特等。
理想的联合方案还包括：
ACEI/ARB+利尿剂；
ACEI/ARB+CCB；
ACEI/ARB+CCB+利尿剂；
CCB+β受体阻断剂；
β受体阻断剂+利尿剂等。
注：ACEI与ARB不建议联合使用。
五、高血压的治疗目标
首要目标应将所有患者的血压降至＜140/90 mmHg。如果治疗耐受性良好，大多数患者的治疗血压值应该达到130 / 80 mmHg或更低。
在老年患者（＞65岁）中，第一步应降至<150/90 mmHg；如能耐受，目标血压<140/90 mmHg。
≥80岁应降至<150/90 mmHg；患者如收缩压<130 mmHg且耐受良好，可继续治疗而不必回调血压水平。
后记：我国高血压的患病率居高不下，中国已成为全球高血压患病人数最多的国家；相比欧美国家高血压导致的并发症已经出现“拐点”，开始呈下降趋势，而我国高血压导致的各种并发症发生率仍在逐年攀升。究其原因，还是因为我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率都很低，高血压的控制率仅仅15.3%。
控制率低的根本原因，还是患者对药物治疗存在诸多误区，启动药物时机较晚，用药率低，依从性差，联合方案不合适等。
尽早启动药物治疗，合理选择治疗方案，坚持规律用药，可大大提高高血压等控制率，大大减少高血压并发症等发生。
