昨天晚上会诊了一个病人。学员刘佐龙将其记录了下来。我进行了修改。发表于此，供同道参考

张某某 女孩，2岁4个月。

主诉：

发热4天伴皮疹1天。

现病史：

其母代诉。于4天前无明显诱因出现发热，热势持续，体温最高时（腋温）38.8℃，未服药，曾做推拿2次。起病以来，无流涕，无咳嗽、气促，无腹泻等症。1日前开始全身出现红疹，疹子先发于腹部，后漫及全身，手心无，不高出皮肤，颜色猩红，搔痒。声音稍嘶哑，饮食尚可，大小便通畅，胃脘疼痛（之前就长期胃脘疼痛）。

体查：

手测额部发热，有汗，精神状态尚可，未触及明显淋巴结肿大，结膜轻度充血，咽红，扁桃体不肿大。舌尖红，苔厚腻，脉缓而濡。全身红色细小丘疹，腹背腰部较多。

诊断思路：

廖老师出差刚下火车没有顾上回家就来到培训部会诊此患儿。在他看来，患儿发烧4天了，热未退，并出现疹子，应为急症。怕有意外，才不顾劳顿会诊的。

看到了患儿，廖老师边检查边讲解。他说“一般小儿发烧，小儿推拿1-3天都可以搞定”。他说“发烧是全身或局部阳热太过。《内经》‘阳盛则热’给予了精辟总结。”他强调主要运用的方法是清法、汗法和补充液体法（他推荐西瓜汁）。但如果经过上述处理三天都未退烧，就要引起高度重视了。这时候，要考虑的疾病有：

1.麻疹：持续发热，热度多在 39℃左右，退热药，儿推都退烧效果不佳，发热3天后开始出疹子，疹子先发于阳后发于阴（额头、颈部、上肢、胸背、腹、手足心），疹子红活如粟米累累（略高出皮肤）、玫瑰色，皮疹出齐后热始退。于口腔颊部可见麻疹粘膜斑，疹退后无色素沉着。在检查疹子后，廖老师排出了患儿麻疹。

2.猩红热：发病年龄稍偏大。皮疹猩红色，按之退色，但该病当出现明显咽部疼痛，扁桃肿大，淋巴结肿大，杨梅舌等。患儿皮肤颜色符合诊断，但查看了咽喉和舌苔之后，廖老也否定了自己在火车上的认识。

3.川崎病：持续5天以上高热，手掌和足底潮红肿胀，皮肤多形红斑样皮疹，无疱疹及结痂，双眼充血明显，口唇红而干裂、草莓样舌，口咽部潮红，颈部淋巴结肿大。该病常伴有心脏受损。对此，廖教授问学员“咱小儿推拿临床无心脏检查方法，当如何判断心脏受损呢？”他将自己多年的临床经验告诫给学员“一是认真摸脉，看有没有脉律不齐，有没有急促现象。二是看小孩子有没有呼吸气促”在他看来，呼吸一但困难，常常提示心功能不良。为此，他翻开患儿的眼睑让学员们看结膜颜色，让患儿伸出舌头，查看舌头。他认真摸脉，并观察呼吸，还详细询问了家长孩子的精神和运动状态。根据这些，他排出了川崎病。

4.幼儿急疹：他总结其特点有：（1）年龄较小，多在2岁以内发病。（2）一般为39度以上高热。（3）多在高热3天热退后才出疹。（4）皮疹颜色为猩红色。显然，不符合该患儿的情况。

5.风疹：体温多在39℃以下，持续1～2天后出疹，疹子细小、鲜红、皮肤搔痒，出疹后1～2天退热。其热势、全身症状和疹子比麻疹轻。他在对比该病例后，觉得大多数情况与患儿符合，但发热时间已经4天却不解释。

6.手足口病：急性起病，发热、口腔痛、厌食、口腔黏膜出现散在疱疹或溃疡，手、足、臀部、臂部、腿部出现斑丘疹，后转为疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。也不象啊！

他还查看了患儿扁桃。没有发现肿大的扁桃，因此也不是急性化脓性扁桃炎。

最后，廖老总结说这个孩子应该是一种原因未明的的细菌或病毒感染性出疹性疾病。如果考虑患儿疹子搔痒，伴有胃脘疼痛，还可能是急性荨麻疹。

他最后说“详细了解病情，作为准确诊断是应该的。但问题是如这个小孩，诊断真还有问题。这个时候，中医就不必去纠缠西医的病名了。”他总结了这个孩子的相关特点：（1）反复发烧不退。（2）苔腻。（3）神疲倦怠。（4）脉缓而濡。（5）成都近段时间天天夜雨，气候环境非常潮湿。根据这些，他诊断为中医的湿温。

治疗思路：这几天宝宝均坚持推拿，没有用药，每天以大量西瓜汁补充水分，使热度不太高，且精神状态已经好转。现在疹子出现了，热也有消退的迹象。因而预后良好。廖老认为现在首要任务是透疹。透疹就是透邪。他选择了推上三关，掐揉二扇门，拿列缺和头面四大手法。其次是继续清热，他运用的打马过天河。第三，他充分考虑到患儿胃脘疼痛，运用了抖腹，揉腹，振腹，并抱肚法。最后以拿肩井收工。

通过这个病例，我们学到了很多东西。学会了如何去诊断和辨识疾病。

我们真为廖老师一切为病员作想，为学员作想的精神所感动。