53岁的刘老师患有高血压，她先后服用了4种不同类型的降压药，但血压始终无法控制在目标水平上。刘老师疑惑不已：为什么我的血压降不下来啊？刘老师这种情况不是个别，很多患者都有同样的困惑。

今天，就来说说这类被医学上称为“难治性高血压”的问题。

医学上有这么一个术语叫“难治性高血压”。定义是这样的：在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。据统计，高血压患者中属于难治性高血压的约占15%-20%。

“难治性高血压”定义很简单，里面的内涵却很多。

首先，说说“改善生活方式”。这几个字做起来真是一件容易的事吗？患者朋友们不妨问问自己，日常饮食中油、盐是不是摄入过多了？戒烟是不是总是半途而废？是不是老坐在办公室里懒得动弹，搞得体重随着血压而直线上升？是不是工作压力太大搞得精神紧张、过度追求完美以至于彻夜难眠？俗话说，千里之行，始于足下，赶紧管住嘴，迈开腿吧！

其次，再看“足量合理用药”，这对不少患者来说也不容易做到。不少患者主观上当心“终身服药”会造成“不良反应”而拒绝或者延迟、不规律服药，直到出现并发症了才悔之晚矣。临床上由于担心利尿剂、β受体阻滞剂对糖脂代谢的影响而坚决不用造成的一系列假性“难治性高血压”屡见不鲜。另外，假性难治性高血压还有测压方法不当、白大衣高血压、服用拮抗降压的药物、慢性疼痛和长期焦虑等。

真正的难治性高血压应该到专科医生那里启动继发性高血压的筛查。常见的继发性高血压主要包括肾性和内分泌性高血压。

肾性高血压分为肾实质性和肾动脉性高血压。肾性高血压可以进展迅速，曾经一位20多岁小伙子因为视物模糊几近失明就诊，一测血压260/130毫米汞柱，蛋白尿到10克/天。还有一位同样年纪的小伙子因为恶心、食欲不振就诊，患者面色苍白，血压几乎测不到上限，高度怀疑尿毒症，一经检测，果然不出所料，肌酐1000微摩尔/升以上！

肾动脉性高血压往往钟情于年轻女性及老年男性。血压忽然失去控制、腹部有杂音、不明原因肌酐上升或四肢血压差异过大等一定要高度怀疑肾动脉狭窄。一旦明确诊断，球囊扩张或支架置放往往会起到决定性的作用。

内分泌性高血压主要集中在肾上腺部位，有皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症之分，如果近期忽然脸圆如满月的婴儿、晚上小便特多、四肢乏力、血压忽高忽低就要高度怀疑。不妨先做个肾上腺B超，大的腺瘤一般可以被发现，小的增生或者结节就只能靠CT来发现了。

总之，难治性高血压并不一定真的那么难治，只要医患密切合作，坚持不懈，绝大多数的血压都是可以降下来的。

（上海交通大学附属瑞金医院-陶波）