【概述】
五迟、五软、五硬是小儿生长发育障碍的病症。五迟为立、行、语、发、齿迟；五软为头项、口、手、足、肌肉软；五硬为头项、手、足、腰和肌肉僵硬。五迟、五软、五硬为传统中医病名。五迟代表小儿发育迟缓，本该在一定年龄出现的立、行、语言、头发和出牙等生理现象没有出现；或虽然出现，但明显不如同龄小儿。五软和五硬是对肢体，乃至全身状态的描述。五软为软弱无力，五硬为拘急僵直。在五迟、五软和五硬中，五是数目，指不同部位；“迟”、“软”与“硬”是状态。它们是古人对小儿局部和全身发育异常的临床观察与总结。
《诸病源候论·小儿杂病诸候》有“齿不生候”、“数岁不能行候”、“头发不生候”、“四五岁不能语候”；《活幼心书》正式提出“五软”；《幼幼集成》将手、脚、腰、肉、颈硬定名为五硬。《医学纲目·小儿部·五硬五软》谓“五硬即痉之属，经所谓(诸)暴强直，皆属于风是也。五软即痿之属。”
五迟、五软和五硬包括现代医学的脑发育不全、智力低下、脑瘫、严重营养不良等病症。
【病因病机】
先天禀赋不足，后天失于调养为小儿发育障碍的主要病因。脏腑气血虚弱，挟痰挟瘀挟滞挟风，虚实互见是小儿发育障碍的基本病机。
先天因素主要有家族，或父母身体差、心理疾患、身心缺陷；高龄受孕、受精状态不佳、药物保胎；早产、难产等。
后天因素太多，凡饮食、寒温、心智、运动等调护失宜，或大病暴病影响。
无论先天还是后天因素，均致脏腑损伤，髓海不满，气血亏，筋骨肌肉失于濡养。加之运动障碍，病程长，情绪不稳而痰生，气滞，血瘀，风动等共同作用，成就本病。
具体脏腑归属表现为五迟与肾虚，五软与脾虚，五硬与肝旺关系密切。
【诊断】
1.有孕母患病、家族遗传，或产伤、窒息、早产、养育不当等病史。
2.小儿生长发育明显落后于同龄儿童。五迟五软五硬症状不必悉具，但见1-2症即可诊断。
3.五软为肌力不足，五硬为肌张力过高。临床可进行康复评定。
链接1—肌力判断肌力分级：0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉无收缩。Ⅰ级 肌肉可主动收缩，但不能带动关节活动（可见肌肉轻微收缩）。Ⅱ级 可带动关节水平活动，但不能对抗地心引力（肢体在床上平行移动）。Ⅲ级 能对抗地心引力，但不能对抗阻力（肢体可以抬离床面）Ⅳ级 能对抗较大阻力，但弱于正常（肢体能做对抗外界阻力的运动）。Ⅴ级 正常肌力（肌力正常，运动自如）。
链接2—肌张力判断0级 正常肌张力。1级 肌张力略高。被动屈伸时，在关节活动范围之末呈现最小阻力，或突然卡住和突然释放。2级 肌张力明显增高。大部分关节活动范围均感肌张力强，但受累部分仍易被移动。3级 肌张力极度增高，被动活动困难。4级 肌肉完全僵直。受累部分被动屈伸时呈僵直状态，不能活动。
【治疗】
一、治法
五迟、五软、五硬为发育障碍，多虚，以补益、促大脑发育为根本。久病入络或痰浊内生，或瘀血内停，或风动等，又应辅佐化痰逐瘀祛风等法。
本病涉及多部位，多脏腑，机理复杂。应采用多种思路与方法综合调治。
二、基本方
方1
组成
囟门推拿法（分别行摩、揉、推、振等手法，操作约6～8分钟）
调五脏（左右手各6～10遍）
运土入水与运水入土（各1～3分钟）
推上三关与下六腑（按比例，共3～5分钟）
腹部操作（运用分推、下抹、摩、揉、振、按、横擦等手法，5～8分钟）
脊背操作（运用捋、揉、点按、振、捏、啄、纵擦等手法，5～10分钟）
按揉足三里与阳陵泉（各2～3分钟）
疏理上下肢（分别对上下肢进行滚、揉、拿、按、推及运动关节。约10分钟）
方解
囟门推拿法健脑益智；调五脏十指连心，协调五脏；运土入水与运水入土调节先天与后天；上三关配合下六腑，攻补兼施，益气泻浊；腹为阴，背为阳，前腹后背同时操作，调阴阳，强体质；足三里和阳陵泉强筋壮骨。疏理上下肢有助于经络畅通。全方融汇古今，结合康复，调脏腑，和气血，活络肢体。
方2
组成
1）兴奋类手法 ①头面四大手法。共3～8分钟。②鸣天鼓。双掌心将儿耳廓折叠并按压住，中指紧贴头皮，食指位于中指背，食指快速从中指背滑下并击打头颅，咚咚声响，操作24次。③拿五经：小儿坐位或卧位，术者以一手中指置于两眉正中督脉，拇指和小指置于两侧少阳经，食指与无名指置于其间的太阳经，五指协调用力，分别对其五经行推、揉、拿法，逐渐从前向后直到发际，操作9遍。④拿风池、拿肩井各2分钟。⑤上月球。一手掌托于下颏，一手掌扶后枕部，同时用力将患儿上提，使之悬空。持续10～30秒。期间可左右摇摆数下。
2）抑制类手法 ①振揉百会与四神聪。每穴3揉1振1分钟。②振按头四方。分别同时振按两颞侧和前后头共四个方向，每侧振按约1分钟。③振按目上眶。食中无名三指并拢或拇指横置于目上眶，斜向内上方3揉1振1分钟。④清降法。推天柱骨令局部潮红，推桥弓左右各5～10次。⑤摩揉涌泉。约30秒。
方解
兴奋类手法中头面四大手法调和阴阳，激活气血，增强经络与穴位的感应、传导与反应能力；鸣天鼓通过密闭耳窍和敲击颅骨产生声响刺激大脑；拿五经疏通经络，调畅气血；拿风池与肩井升提气机，改善头部血供。上月球借助自身重力牵引头颈醒脑开窍。全方升举阳气，提神醒脑，有益于人之觉醒和兴奋。
抑制类手法以头部三振按为代表，振按百会与四神聪用力方向直指人体下部，振按头四方从头之四周直指内部（头部中央），振按目上眶亦向内振按，三法熄风止动、止痉。推天柱骨和推桥弓清热泻火潜阳。全方重镇安神，熄风止痉，有益于消除烦躁，改善睡眠，提高自控能力。
三、操作指南
1.囟门推拿法手法宜轻，时间宜长，摩、揉、推、弹、振每一术式可依次运用，也可交替混合运用。亦可一手操作囟门，一手操作风府，名双点门。要求囟门和风府之力向均直指大脑中央。如患儿囟门已经闭合，则以百会代之。
2.运土入水与运水入土应根据先天肾虚和后天脾虚的程度确定两者比例。脾虚以运水入土为主，肾虚以运土入水为主。
3.推上三关与下六腑应根据具体病情，确定二者比例。虚多寒多以推上三关为主，实多热多以退下六腑为主。
4.腹部和脊背操作务求协调。应重视任脉与督脉穴位配对。可分别按要求操作腹与脊背，亦可同时一手置于腹，一手置于腰骶，两手同时协调用力操作。古人有“腹热透腰”和“腰热透腹”之说，即要求操作时一定使腹与腰骶部潮热。
5.调五脏医生应手到、意到、语言到。即做哪个指头，想哪个指头，念哪个指头。最终让孩子感应到那个指头。坚持时日，定有疗效。
6.下肢足三里和阳陵泉可单独点按，手法宜重，以患儿有痛感，并产生下肢收缩为佳。亦可取仰卧位，医者两手点于足三里或阳陵泉，让患儿屈踝屈膝屈髋，两脚蹬于医者前胸，医者前胸下压患儿，使其极度屈膝屈髋，然后两拇指重刺激足三里或阳陵泉，患儿因疼痛将反射性蹬腿。反复操作1分钟。“治痿独取阳明”，“筋会阳陵泉”。以上方法点穴结合阻力位运动关节，有助于下肢萎痹的治疗。
7.兴奋和抑制是大脑功能的两种形式。兴奋则活力增强，精力充沛，表情丰富，功能旺盛。抑制则镇静、安神、安眠、安抚、缓急。推拿本以“开达”“抑遏”为义，即具有兴奋与抑制作用。为使天人阴阳合一，宜早晨操作兴奋类手法，晚上操作抑制类手法。
理论上，兴奋类手法有利于五迟的治疗和五软症状的改善。抑制类手法倾向于五硬的治疗。但临床不宜截然分开，应配合应用。升降本来就互为因果。
四、辨证加减
（一）五迟
1.立迟 上月球悬吊患儿，其高度以患儿两脚刚好着地为准。开始悬吊时患儿哭闹，乱蹬，脚不着地。持续1分钟左右，患儿颈部难受，会本能以脚着地。每次持续3～10分钟，每天操作1～2次。
2.行迟 接上式。在上月球的基础上捧头之手前移，迫使患儿抬脚行走。或在上月球的基础上，让助手帮助患儿抬脚迈步。训练10分钟左右。
3.语迟 加点按或振风府或哑门。上月球悬吊患儿，在悬吊同时点按或振风府或哑门。任选一穴，每穴操作1～2分钟。
4.发迟 加头皮扫散法。其法为让患儿俯卧，医者一手拿患儿风池，另一手十指屈曲，以指尖轻快叩击或弹击头皮；十指分开成爪状，轻拿头皮；五指于头皮轻快来回扫散，共操作3～5分钟。
5.齿迟 加掌按颊车，点掐承浆，合谷，每穴操作1分钟。
（二）五软
1.头项软 加擦头颈之交。其法为先拿风池及颈夹脊1分钟，点风府10次，后以双手小鱼际置于患儿头颈之交，先横擦后正中风府处，后过度过擦两侧风池，透热为度。
2.口软 重点操作足三里和阳陵泉。加分理地仓。基法为两手拇指分别置于地仓，先3揉1掐1分钟，后两手同时向外侧推移，使口唇绷紧1分钟。
3.手软 重点疏理上肢与配合上肢康复手法。
4脚软 重点疏理下肢与配合下肢康复手法。并参考立迟行迟手法。
5.肌肉软 重点操作脊柱及其两侧，透热为度。加平衡训练。其法为让患儿坐于床上，医者两手固定住患儿左右髂骨。两手协调使患儿保持中立位。有意让患儿自己用力不致倾倒。操作1～2分钟。
（三）五硬
1.头项硬 仰卧位，一手横置于肩前固定，一手扶后枕部，两手同时反方向用力，使患儿屈颈，达极限位时保持该力度，停留1～2分钟。
2.手硬 重点疏理上肢与配合上肢康复手法。
3.足硬 重点疏理下肢。并配合以下手法：仰卧位，让患儿屈膝屈髋，两脚置于臀下。医者一手固定患儿脚背，使之踏稳床面，另一手置于大腿前下方用力下压大腿；“4”字试验；直腿抬高试验。以上三法均要求达到患儿最大忍受范围，保持该力度，停留1～2分钟。每天操作1～3次。
4.腰硬 患儿俯卧于医者一大腿上，医者两前臂分开，横置于支撑患儿腿之间。两前臂用力下压，使患儿腰背极度弯曲。在最大忍受范围持续1～2分钟。每天操作1～3次。
5.肌肉僵硬 于僵硬处行揉、搓、按、揉等手法。并配合邻近关节的运动。
【注意事项】
一、早发现、早干预防治本病有重要意义。故应熟悉小儿各个时期生长发育规律，建立儿保制度，发现异常立即治疗。尤其是在囟门未闭合时，囟门操作直接作用与调节中枢神经系统。所以，即使未病，囟门操作亦可作为日常保健手法。
二、推拿时宜配合语言交流，帮助患儿开启心智。特别是调五脏、囟门操作法等。
三、本病病程长，治疗非一日之功，应长期坚持。本病疗效取决于病情程度，干预时机和患儿体质。目前该病仍然是儿科难治证候之一，对此应提前告之家长。
作者：
廖品东
中华中医药学会推拿专业委员会常务委员
四川省推拿专业委员会主任委员
成都中医药大学针灸推拿学院教授，硕士生导师
全国高等中医药教育教材《小儿推拿学》主编
从医近30年，致力于推广和发展小儿推拿事业，多次接受电视台采访，参加小儿推拿专题片的录制，还应邀到新加坡、韩国等地主讲小儿推拿学。他圆润柔和的推拿手法和反复思考总结的推拿处方，不但得到家长认可，而且在业界备受肯定、推崇。
