现在中国随着老年人口越来越多，老龄化问题越来越严重，老年人的健康医疗问题也越来越受到大家的重视。
常见的老年人健康问题包括关节炎、心脏病、阿尔茨海默氏病、骨质疏松症等等。
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其中，骨质疏松症是以骨密度降低、骨组织微结构损伤，导致骨强度下降、骨折危险性增加为特征的全身性骨骼疾病。
老年人的骨质疏松是因为很多老年人，尤其是女性朋友，绝经以后，骨质大量的流失，之前的保健工作没有做起来，如绝经前无补钙和骨化醇的摄入，无适当的锻炼、阳光的照射，过度的喝咖啡、酗酒、抽烟都是对骨质疏松不好的一个诱因。
随着增龄，骨质疏松性骨折风险显著增加，同时易伴发肌少症，使患者的生活质量下降，甚至死亡风险增加。由于维生素D对骨骼和肌肉均发挥着重要的调节作用，其在骨质疏松症的发生、发展和防治中的作用不容忽视。
下面我们可以听听中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会主任委员、北京协和医学医院内分泌科主任夏维波教授谈谈维生素D与骨质疏松症。
1.维生素D在骨质疏松症中的重要作用
骨质疏松症的发生，取决于年轻时获得的峰值骨量和中老年阶段的骨丢失速率。研究表明，D激素是调节骨骼生长发育的重要内分泌激素，青少年阶段，合成及摄取足量的维生素D，能够促进骨骼构建与矿化，有助于获得较高的峰值骨量。
此后，充足的维生素D帮助维持正钙平衡，减少骨转换失衡和骨丢失加速。多项研究显示维生素D缺乏与中老年人甲状旁腺素水平增高、骨吸收增加、骨量丢失、跌倒和骨折风险升高相关。研究显示，补充维生素D 800～1000 IU/d，能够降低骨转换水平，减少骨丢失率，增加腰椎和髋部骨密度。
另外，跌倒是骨质疏松性骨折的主要诱因，我国70岁以上人群，跌倒的发生率超过20%，每天补充700～1000 IU的维生素D，可明显降低老年人群跌倒发生。Meta分析表明，维生素D及钙剂联合治疗能够降低老年人群骨折风险。
2.活性维生素D及其类似物在骨质疏松症中的重要作用
由于老年人群皮肤合成维生素D能力下降，肾脏对25OHD的1α羟化能力减弱，活性维生素D尤其适用于老年患者或有肾脏疾病的患者。
研究显示，骨化三醇和阿法骨化醇能够改善肌肉功能和平衡能力，降低老年人跌倒风险。
老年人群的系统综述显示，骨化三醇和阿法骨化醇能够降低骨吸收生化指标水平，增加骨密度。
我国研究也显示，骨化三醇联合碳酸钙治疗，明显增加腰椎和股骨颈骨密度。
也有研究表明，骨化三醇和阿法骨化醇能够降低跌倒和非椎体骨折的风险。
维生素D如此重要，在骨质疏松症中应如何补充？是用普通维生素D还是活性维生素D？
骨质疏松症，该如何正确补充普通维生素D？
普通维生素D常作为骨骼健康的基本营养补充剂，但补充普通维生素D在不同人群中增加骨密度、降低骨折和跌倒风险的作用尚存争议。
2018年第2期《协和医学杂志》中发表《维生素D及其类似物临床应用共识》中对骨质疏松症患者作出如下建议：
（1）接受充足的阳光照射，促进皮肤合成内源性维生素D。
（2）日照不足者可每天补充600～1000 IU的普通维生素D，也有研究表明对于维生素D缺乏患者每天补充更大剂量的维生素D(>2000 IU/d)，可增加骨密度。
（3）定期监测患者血清25OHD和甲状旁腺素水平，以指导调整普通维生素D的补充剂量。
（4）建议至少将血清25OHD浓度调整到20 μg/L(50 nmol/L)，最好在30 μg/L(75 nmol/L)以上，以防止维生素D缺乏引发的继发性甲状旁腺功能亢进症和骨密度的降低。
（5）部分研究显示，每天补充700～1000 IU普通维生素D，能够降低跌倒风险。
专家提醒：
就骨质疏松症的防治而言，不建议患者常规单次补充超大剂量(>500 000 IU/年)的普通维生素D，有研究显示其可导致老年人跌倒风险升高。若患者血清25OHD浓度超过150 μg/L(375 nmol/L)则可能出现维生素D中毒。
骨质疏松症，该如何正确应用活性维生素D？
临床应用的活性维生素D及其类似物常见的有骨化三醇和阿法骨化醇等，其推荐用于年龄在65岁以上或血清肌酐清除率小于60 ml/min者。
活性维生素D能够增加肠钙吸收，减少继发性甲状旁腺功能亢进，抑制骨吸收，轻度增加患者骨密度、降低跌倒风险、减少椎体或非椎体骨折风险。活性维生素D可以与其他抗骨质疏松药物联合使用。
指南建议：
骨质疏松症患者服用骨化三醇的剂量通常为0.25～0.5 μg/d，阿法骨化醇的剂量为0.25～1.0 μg/d。
对于明显缺乏维生素D的骨质疏松症患者，必要时可予普通维生素D以纠正维生素D的营养缺乏，同时给予活性维生素D以发挥其对骨质疏松症的治疗作用。
专家提醒：
需要注意的是，使用活性维生素D的患者，不能根据血清25OHD浓度调整药物剂量，而可依据血清PTH水平及骨转换生化指标，评估药物的疗效。
无论使用普通维生素D，还是活性维生素D制剂，或者两者联合使用，都建议定期监测患者血清钙及24 h尿钙浓度，根据其水平调整药物剂量，以避免药物过量所引发的高钙血症或高尿钙的发生，以保证治疗的安全性。
本文来源于：《协和医学杂志》-维生素D及其类似物临床应用指南
作者：中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会
通信作者：北京协和医院内分泌科 夏维波
