绝经后出血，不容忽视
撰文 中日医院妇产科 贺桂芳
编辑 保健君
李女士今年60岁，从50岁起就没有月经了，可最近却突然又来了“好事”。李女士非常紧张——不会是得了肿瘤吧？到医院就诊，原来是宫颈息肉这个“破坏分子”在作怪，医生给她做了息肉摘除术。虚惊一场后，李女士很快恢复了健康。
绝经后出血指自然闭经12个月以上发生的阴道出血。通常更年期妇女最后一次行经后，一年以上不再来月经，即可认为是绝经。一般来说，绝经后不应该再发生阴道出血。此时若再有出血，不论出血量多少和出血持续时间长短，都是异常的，应及时去医院就诊和检查。
哪些原因会引起绝经后出血
通常大家都认为绝经后出血是癌症的信号，以往的临床数据也确实有约五分之一到三分之一是恶性肿瘤。近年来发现这个比例有所下降，而生殖器炎症和非器质性因素已成为绝经后出血的主要原因。
１良性病变
导致绝经后出血的良性病变以炎症最多见，占68.85%，包括阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎等。老年性阴道炎是由于绝经后雌激素水平低下，阴道黏膜变薄，局部抵抗力差，易受损伤和感染，故易发生黏膜炎症和毛细血管性出血，表现为阴道分泌物增多且呈血性。宫颈糜烂及宫颈息肉在绝经后宫颈上皮菲薄的情况下，更易发生阴道流血，特别是同房后出血。子宫内膜炎是绝经后由于雌激素水平低下，使得子宫内膜萎缩变薄，局部抵抗力下降，同时宫颈管无黏液堵塞，不能防御上行感染。因此，子宫内膜感染后造成子宫内膜表浅血管破裂出血。
另外，子宫内放置有节育器而绝经后未及时取出的老年患者，因绝经后子宫萎缩、宫腔变小、与原来放置的节育器不相适应等，易致节育器移位、变形、嵌入，使子宫内膜受损合并感染而致子宫出血。
通常这些良性病变引起的出血不太严重，有的是点滴出血，有的仅仅是白带里带血丝。
２恶性肿瘤
恶性肿瘤引起的绝经后出血以子宫内膜癌和宫颈癌最常见，具有内分泌功能的卵巢肿瘤如颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤及阴道恶性肿瘤也会引起出血。阴道出血作为恶性肿瘤的首发症状，悄悄露出了“马脚”，一定要特别重视。这类出血常常不规则、时多时少、气味恶臭，患者一般体质较差。
３非器质性病变
非器质性病变引起的内源性、外源性雌激素水平升高，例如肾上腺皮质分泌雄激素在腺外组织转化为雌激素，使内源性雌激素升高；激素替代治疗、进食含雌激素的补品、美容（有些含激素）等，使外源性雌激素水平升高。当激素水平出现波动，也容易发生绝经后出血。
４全身性疾病
随着人类寿命的延长，老年人全身性疾病相对较多，绝经后妇女的患病率也随之增高。全身性疾病也可引起绝经后出血，例如严重的血液病、高血压病、肝脏疾病、肥胖、过度紧张、长期服用抗凝药物等，均可能出现阴道出血。
出血了，怎么办？
一旦发生绝经后出血，不能掉以轻心，千万不要以为是失散多年的“大姨妈”又回来了，应及时去医院就诊，争取早发现、早诊断、早治疗。
绝经后出血发生在年龄小于60岁者良性病变占多数，大于70岁者则恶性病变占多数。所以年龄偏大、绝经时间较长的老年女性更应提高警惕，“青春再现”是有问题的！
绝经后出血的原因复杂，经过详细询问病史、妇科检查、内分泌激素的测定，可初步判定出血部位。宫颈刮片TCT检查（新柏氏液基细胞学检测）可以除外宫颈病变，必要时结合阴道镜检查。如果宫颈和阴道都没有问题，就要通过经腹B超、经阴道B超，有时还可结合CT、磁共振（MRI），全面观察宫腔里面和盆腔的情况，可以鉴别子宫内膜病变和卵巢肿瘤。
B超检测子宫内膜≤4毫米时，97.0%属于生理性改变；≥5毫米时，83.3%属于病理性改变。所以绝经后子宫内膜厚度应该≤4毫米。当内膜厚度≤4毫米可避免诊断性刮宫（诊刮），以免出现老年人体弱及生殖器萎缩所造成的诊刮困难，手术带来的不必要的痛苦、出血和感染。但对那些绝经时间长、反复出血、子宫增大，或合并高血压、糖尿病、肥胖及有肿瘤家族史等高危因素者，应该放宽诊刮标准，以免漏诊。
目前，随着医学技术的快速发展，宫腔镜用于识别宫腔内病变已非常普遍。对于老年人子宫萎缩，可弯曲纤维宫腔镜较硬性宫腔镜更具优势，更适合绝经后出血的检查。宫腔镜下定位活检的准确率高于阴道超声。
如果怀疑子宫内膜病变，诊断性刮宫曾经是经典的诊断方法，也是金标准。但是，诊断性刮宫已不是“终极杀器”，因其会遗漏10%～35%的宫腔内病变，尤其是子宫内膜息肉和子宫黏膜下肌瘤，常常因其表面光滑，一刮就滑走，导致无法正确诊断和取出。现在新型的宫腔镜直视下的诊刮、钳夹和电切，使得诊断的阳性率大大提高，并且因其微创，备受广大患者青睐。
出血了，怎么治和防？
绝经后出血主要是病因治疗，例如积极治疗炎症、切除息肉和黏膜下肌瘤、取环、停止激素替代治疗等；即使是恶性肿瘤，也不必恐慌，还有手术、放化疗等“杀手锏”，争取第一时间把它扑灭在“萌芽阶段”，所以一有出血，哪怕是一滴出血，都不可忽视，否则会“大事不妙”，失去治疗机会。对病因不明确的绝经后出血要密切观察，积极处理，对反复出血者应该进行腹腔镜探查，以明确病因进行治疗。
中老年女性每年一次的妇科体检不可忽视，包括阴道脱落细胞检查、B超检查子宫内膜厚度及卵巢大小，绝经后阴道出血妇女尽早进行宫腔镜下分段诊刮，以便早发现、早诊断、早治疗，就不会失去最佳治疗时机。
贺桂芳
中日友好医院妇产科主任医师，北京大学医学部副教授、硕士生导师。国家自然科学基金委员会评审专家、朝阳区高危孕产妇网络救治专家、中日友好医院远程医学会诊专家等。
长期从事妇产科的临床、科研、教学工作，对妇产科常见病、危重症及疑难病的诊治积累了丰富临床经验。擅长妇科肿瘤、妇科内分泌疾病的诊治，尤其是宫颈病变的规范化诊治。擅长腹腔镜、宫腔镜等妇科微创手术、各种开腹手术、经阴道手术等。
